Керований догляд , який також називають керованим медичним обслуговуванням , видом медичного страхування та системою надання медичних послуг, яка має на меті мінімізувати витрати. Керована допомога характерна для охорони здоров’я в США.
Історія керованої допомоги
Витоки керованої допомоги в США можна простежити з кінця 19 століття, коли невелика кількість лікарів у кількох містах США почали надавати передплачену медичну допомогу членам братських орденів, профспілок та інших асоціацій робітників. Кожен член асоціації, що бере участь, сплачував невелику щорічну плату лікарю і таким чином отримував необмежений доступ до медичних послуг, які надавав лікар. На початку 20 століття залізничні, гірничодобувні та лісозаготівельні компанії організовували власні медичні послуги або укладали контракти з медичними групами для надання допомоги своїм працівникам. Під час Великої депресії 1930-х років передплачені контракти між роботодавцями та асоціаціями працівників були відносно поширеними. Починаючи з 1970-х років,федеральний уряд та багато великих приватних компаній почали заохочувати своїх робітників приєднуватися до передплачених форм медичних груп. Однак, незважаючи на це заохочення, практика передплачених груп зростала повільно. У середині 80-х років роботодавці все частіше зверталися до керованої допомоги, щоб стримувати спіральні витрати на надання пільг у галузі охорони здоров'я працівникам. Протягом 1990-х років кількість охоплених охороною здоров’я зросла. Сьогодні переважна більшість приватних застрахованих американців та значна частина тих, хто фінансується урядом, в програмах Medicare та Medicaid, охоплені якоюсь формою керованого догляду.кількість керованих медичних закладів злетіла. Сьогодні переважна більшість приватних застрахованих американців та значна частина тих, хто фінансується урядом, в програмах Medicare та Medicaid, охоплені якоюсь формою керованого догляду.кількість керованих медичних закладів злетіла. Сьогодні переважна більшість приватно застрахованих американців та значна частина тих, хто фінансується урядом, в програмах Medicare та Medicaid, охоплені якоюсь формою керованого догляду.
Визначення керованої допомоги
Незважаючи на велику кількість осіб, які беруть участь у програмах керованого догляду в США, важко точно визначити керований догляд. Визначення терміна суттєво змінилося з плином часу, коли розвивалася концепція керованої допомоги. На початку 21 століття керована допомога в широкому розумінні визначалася як будь-яка організована система охорони здоров’я, яка намагалася зменшити або ліквідувати послуги, які представники системи вважали неефективними або непотрібними; це забезпечило спосіб зменшення витрат, одночасно підтримуючи високоякісну медичну допомогу.
Керовані організації догляду
Найбільш керована допомога здійснюється в одному з двох основних типів організацій охорони здоров'я: організаціях, що займаються охороною здоров'я (HMO), або організаціях, що надають перевагу (PPO). Організації, що управляються доглядом, використовують різні методи фінансування та організації надання медичної допомоги для контролю витрат. Зокрема, керована допомога в основному спирається на три стратегії успіху: вибіркові підряди, інноваційні економічні стимули та огляд використання.
Для розробки вибіркових контрактів керовані медичні організації використовують дані заяв на охорону здоров’я, щоб порівняти ціни, які різні лікарні та лікарі беруть за одне і те ж лікування, щоб визначити найнижчих цін. На висококонкурентних ринках охорони здоров’я з багатьма постачальниками послуг великі керовані організації з сотнями тисяч учасників можуть вибірково укладати контракти з окремими лікарнями та лікарями та отримувати суттєві знижки на надання медичної допомоги своїм членам. Постачальники готові надавати цим організаціям глибокі знижки, щоб уникнути втрати великої кількості пацієнтів. Постачальники також можуть зберегти або збільшити більшу частку ринку, надаючи ці знижки. З кінця 90-х років конкуренція на багатьох міських ринках була зменшена, що вплинуло на ціни та якість медичного обслуговування,в результаті злиття та поглинання лікарень та інтеграції систем надання медичної допомоги.
Керовані організації з догляду часто надають інноваційні економічні стимули пацієнтам та лікарям, щоб заохотити їх до вибору менш дорогих форм охорони здоров’я. Наприклад, організації можуть вимагати від пацієнтів отримання попереднього дозволу перед тим, як користуватися лікарняними невідкладними кабінетами для надання допомоги у певних умовах. Вони також можуть відмовити пацієнтам користуватися дорогими медичними закладами, такими як дорогі навчальні лікарні для регулярного догляду. Витрати також регулюються контролем заробітної плати лікаря, який може бути встановлений спочатку, а пізніше щороку коригуватися вгору або вниз на основі результатів, винагороджуючи тих лікарів, які несуть витрати, і караючи тих, хто цього не робить.
Для проведення огляду використання багато банківських організацій, що управляються, створили складні внутрішні комп'ютерні інформаційні системи, які контролюють ціни постачальників та якість медичної допомоги, яку отримують їхні абітурієнти. Багато з них також розробили різноманітні програми огляду використання, які включають такі елементи, як скринінги перед вступом (щоб визначити необхідність лікування чи процедури та чи підходить це для лікарні чи інших умов), хірургічні другі думки та постійні огляди випадки витрат (наприклад, пацієнти з ВІЛ / СНІДом та ті, хто отримує складну допомогу при раку).
Переваги та недоліки
Керований догляд, як правило, зменшує або усуває спонукання людей до зловживання послугами. Як правило, це зменшує витрати пацієнта на кишеню та інші фінансові перешкоди для охорони здоров’я. Керована допомога також має потенціал для досягнення кращої координації послуг пацієнтів. З огляду на те, що більшість організацій, що управляються, використовують лікаря первинної ланки для керівництва та структурування загального лікування пацієнта, теоретично послуги, що надаються, повинні бути більш логічними, індивідуальними та оперативними, ніж у інших системах. Керований догляд завдяки використанню внутрішніх комп’ютерних інформаційних систем також має потенціал для моніторингу якості догляду та ефективнішої оцінки ефективності як окремих пацієнтів, так і їхніх лікарів. Нарешті,деякі організації, що управляються, надають транспортні послуги для пацієнтів між їхніми будинками та закладами, де вони отримують допомогу. Ці послуги можуть бути життєво важливими для пацієнтів із серйозними вадами, особливо тих, хто живе в районах без громадського транспорту.
Однак керований догляд також створює ряд грізних проблем. Наприклад, керовані організації з догляду можуть розробляти та спрямовувати свої маркетингові програми для залучення лише загально здорового населення. Вони можуть відкрито та приховано перешкоджати прийманню осіб, які, ймовірно, будуть користувачами дорогих медичних послуг. Оскільки пацієнти з обмеженими можливостями та хронічними захворюваннями можуть часто користуватися спеціалістами та іншими дорогими медичними послугами, організації керованої допомоги можуть розглядати їх як небажаних пацієнтів. Окрім цього, керовані медичні організації зазвичай використовують лікарів первинної ланки як “привратників” для контролю доступу до медичної допомоги. Ці лікарі можуть не мати необхідного досвіду чи досвіду для задоволення унікальних потреб людей з різними фізичними та психічними вадами.
Орієнтуючись на первинну медичну допомогу та обмеження витрат, керовані медичні організації можуть не надавати людям з обмеженими можливостями, хронічними захворюваннями чи психологічними травмами належний доступ до необхідних фахівців, які мають кваліфікацію для діагностики та лікування їх стану. Наприклад, керовані організації з догляду можуть припинити звернення до психіатрів, які, як правило, надають більш комплексне лікування, ніж інші фахівці з психічного здоров'я. Крім того, складність процедур направлення організацій з керованої допомоги та процесів подання скарг та розгляду скарг, а також матеріали, що описують ці аспекти керованої допомоги, можуть створити величезні перешкоди для людей з когнітивними та навчальними порушеннями. Оскільки керовані організації з догляду займаються переважно потребами здорових людей,вони можуть використовувати визначення поняття "медична необхідність", що діє проти деяких людей. Наприклад, вони можуть застосовувати критерії, які вимагають «істотного поліпшення» або «відновлення функціональних можливостей» як умов для дозволу на лікування, лікування або медичне обладнання. Це може спричинити дискримінацію осіб з певними типами фізичних або психічних вад, які не можуть відповідати цим стандартам.
Організації, що управляються доглядом, також можуть мати вузькі короткострокові перспективи бізнесу, що в кінцевому підсумку призводить до рішень, які завдають шкоди пацієнтам. Оскільки багато з цих організацій працюють на комерційній основі, і тому вони повинні приносити належну рентабельність власного капіталу своїм власникам або акціонерам, адміністратори можуть зазнати великого тиску для зменшення короткострокових витрат. Для цього вони можуть заборонити пацієнтам доступ до постійних допоміжних послуг, таких як мовна, фізична та професійна терапія, або можуть утримати дороге медичне обладнання у осіб, які потребують їх. Ці пацієнти можуть страждати в довгостроковій перспективі через такі короткозорі рішення.
